Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
Дата рождения: ____________________
Паспорт: серия _________ номер _____________ выдан _____________________
________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес регистрации: __________________________________________________
________________________________________________________________________
Контактный телефон: _________________________________________________
Email: ______________________________________________________________
Username в Telegram: _________________________________________________
действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, даю согласие Индивидуальному предпринимателю Жуковой Ольге Игоревне (ИНН 770770664501, ОГРНИП 317774600378593, адрес: г. Москва, р-н Краснопахорский, email: olgaspsy@mail.ru), именуемому в дальнейшем «Оператор», на обработку моих персональных данных на следующих условиях:
1. ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НА ОБРАБОТКУ КОТОРЫХ ДАЕТСЯ СОГЛАСИЕ
1.1. Обычные персональные данные:
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Паспортные данные
- Адрес регистрации
- Контактный телефон
- Адрес электронной почты
- Username в Telegram
- Дата и время записи на консультацию/курс
- История обращений и переписки
1.2. Специальные категории персональных данных (заполняется отдельно в Приложении № 1 к настоящему Согласию):
- Информация о состоянии здоровья (психологическом и физическом)
- Информация, полученная в ходе психологических консультаций
2. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Обработка персональных данных осуществляется в следующих целях:
2.1. Заключение и исполнение договора на оказание психологических консультаций и/или предоставление доступа к онлайн-курсам
2.2. Коммуникация с клиентом (подтверждение записи, напоминания, ответы на вопросы)
2.3. Обработка платежей через платежную систему Робокасса
2.4. Бухгалтерский и налоговый учет
2.5. Информирование о новых услугах, курсах, акциях (при наличии согласия на рассылки)
2.6. Запись клиентов через сервис Dikidi
2.7. Аналитика посещаемости сайта (обезличенные данные через Яндекс.Метрику)
3. ДЕЙСТВИЯ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ
Оператор вправе осуществлять следующие действия с персональными данными:
Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
4. ПЕРЕДАЧА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
Даю согласие на передачу моих персональных данных следующим третьим лицам:
4.1. ООО «РНКО "Платёжный Центр"» (Робокасса) — для обработки платежей
4.2. ООО «Дикиди» — для ведения расписания и онлайн-записи
4.3. ООО «Яндекс» (Яндекс Телемост, Яндекс.Метрика) — для проведения видеоконсультаций и аналитики сайта
4.4. АО «Райффайзенбанк» — для бухгалтерского учета
4.5. Другим третьим лицам — в случаях, предусмотренных законодательством РФ (по запросу суда, правоохранительных органов)
5. ТРАНСГРАНИЧНАЯ ПЕРЕДАЧА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Даю согласие на трансграничную передачу моих персональных данных в страны, не обеспечивающие адекватную защиту персональных данных, в том числе:
5.1. Zoom Video Communications, Inc. (США) — для проведения видеоконсультаций (по моему выбору)
Я проинформирован, что:
- Использование Zoom осуществляется только по моему желанию
- Альтернативная платформа — Яндекс Телемост (серверы в РФ)
- Я вправе в любой момент отказаться от использования Zoom
5.2. Telegram Messenger (ОАЭ, серверы распределены по миру) — для коммуникации с Оператором, работы с ИИ-помощником (при участии в курсе)
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ
Настоящее согласие действует с момента его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, но не менее срока, установленного законодательством РФ для хранения соответствующей информации или документов, содержащих такую информацию.
Конкретные сроки обработки указаны в Политике конфиденциальности, размещенной на сайте olgaspsy.ru/privacy
7. ПРАВО НА ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ
Я проинформирован о том, что:
7.1. Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время путем направления письменного уведомления Оператору по адресу: olgaspsy@mail.ru
7.2. В случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных данных в течение 30 дней с момента получения отзыва, за исключением случаев, когда обработка необходима для исполнения договорных обязательств или соблюдения требований законодательства РФ
7.3. Отзыв согласия не влияет на законность обработки персональных данных, осуществлявшейся до момента отзыва
8. МОИ ПРАВА КАК СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я проинформирован о следующих правах:
8.1. Право на получение информации об обработке моих персональных данных
8.2. Право на уточнение, блокирование или уничтожение персональных данных в случае, если они являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки
8.3. Право на обжалование действий или бездействия Оператора в Роскомнадзор или в судебном порядке
8.4. Право на защиту своих прав и законных интересов, включая возмещение убытков и компенсацию морального вреда
9. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Подтверждаю, что:
9.1. Ознакомлен с Политикой конфиденциальности Оператора, размещенной на сайте olgaspsy.ru/privacy
9.2. Мне разъяснены последствия предоставления согласия на обработку персональных данных, в том числе трансграничную передачу
9.3. Согласие дано мною свободно, своей волей и в своем интересе
9.4. Предоставленные мною персональные данные являются достоверными
Дата: «___» ____________ 20___ г.
__________________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Согласию на обработку персональных данных
от «___» ____________ 20___ г.
СОГЛАСИЕ
на обработку специальных категорий персональных данных
(данных о состоянии здоровья)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
действуя свободно, своей волей и в своем интересе, дополнительно к основному Согласию на обработку персональных данных даю согласие Индивидуальному предпринимателю Жуковой Ольге Игоревне (ИНН 770770664501, ОГРНИП 317774600378593) на обработку специальных категорий моих персональных данных, а именно:
1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ КАТЕГОРИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Даю согласие на обработку следующих специальных категорий персональных данных (данных о состоянии здоровья):
- Информация о моем психологическом состоянии
- Информация о моем эмоциональном состоянии
- Информация о состоянии моего физического здоровья (в той мере, в которой она имеет отношение к психологическому состоянию)
- Информация, которую я сообщаю в ходе психологических консультаций
- Анамнез, жалобы, запросы
- Результаты психологической диагностики (при проведении)
2. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ
Обработка специальных категорий персональных данных осуществляется в следующих целях:
2.1. Оказание мне психологических услуг (консультирование)
2.2. Ведение профессиональной документации психолога
2.3. Супервизия и интервизия (повышение качества психологических услуг)
Я проинформирован, что при проведении супервизии и интервизии мои данные ОБЕЗЛИЧИВАЮТСЯ — Оператор НЕ раскрывает супервизорам и коллегам мои ФИО, контактные данные и другую идентифицирующую информацию. Обсуждается только содержание психологического запроса и ход работы без возможности меня идентифицировать.
3. СРОК ОБРАБОТКИ
Специальные категории персональных данных обрабатываются на период оказания психологических услуг и в течение 3 лет после окончания консультаций (для ведения профессиональной документации).
4. ПЕРЕДАЧА СУПЕРВИЗОРАМ И КОЛЛЕГАМ-ПСИХОЛОГАМ
Даю согласие на передачу обезличенной информации о моем случае супервизорам и коллегам-психологам (профессиональным психологам, имеющим соответствующее образование и квалификацию, работающим на территории Российской Федерации) в целях повышения качества оказываемых мне психологических услуг.
Я проинформирован, что:
- Супервизоры и коллеги связаны профессиональным обязательством конфиденциальности
- Мои ФИО, контактные данные и другая идентифицирующая информация НЕ раскрываются
- Я вправе в любой момент отказаться от обсуждения моего случая на супервизии/интервизии
5. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ТАЙНА
Я проинформирован, что Оператор как психолог обязуется соблюдать профессиональную тайну и не разглашать информацию, полученную в ходе консультаций, третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных законодательством РФ (угроза моей жизни/здоровью или жизни/здоровью третьих лиц).
6. ПРАВО НА ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ
Я проинформирован, что:
6.1. Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время путем направления письменного уведомления Оператору по адресу: olgaspsy@mail.ru
6.2. Отзыв согласия на обработку специальных категорий персональных данных влечет прекращение психологических консультаций, так как без обработки этих данных оказание психологических услуг невозможно
7. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Подтверждаю, что:
7.1. Мне разъяснены последствия предоставления согласия на обработку специальных категорий персональных данных
7.2. Согласие дано мною свободно, своей волей и в своем интересе
7.3. Я понимаю необходимость обработки указанных данных для оказания мне психологических услуг
Дата: «___» ____________ 20___ г.
__________________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)